Un tratamiento simple del trastorno alimenticio que nadie ha hablado nunca

Tratar los trastornos de la alimentación mediante la normalización de los hábitos alimenticios.

Un enfoque alternativo al tratamiento de trastornos alimentarios con tasas de recuperación radicalmente mejoradas.

Mi última publicación pintó una imagen bastante aleccionadora del estado actual de la investigación de la terapia conductual cognitiva (TCC) para los trastornos alimentarios. La TCC a menudo es ahora el tratamiento de referencia, especialmente para la bulimia, y funciona muy bien para algunas personas. Mi propia experiencia de TCC para la anorexia fue extremadamente positiva. Pero con tasas de remisión máximas del 45%, aproximadamente el 30% de las tasas de recaída, la remisión y la recuperación definidas con despreciable laxitud, y las tasas de recaída a veces encubiertas de forma engañosa, hay mucho margen de mejora.

Entonces, ¿qué pasaría si te dijera que hay un programa de tratamiento que ha logrado un 75% de remisión, un 10% de recaída y cero mortalidades después de cinco años en una cohorte mixta de 1,428 pacientes, de los cuales el 40% tenía anorexia? (Las tasas de remisión fueron las mismas en los trastornos de la alimentación, pero la anorexia tardó más). ¿Qué sucede si le digo que aquí la remisión y la recuperación se definen de forma que realmente tengan sentido ?: no solo retomar las casillas del IMC, EDE -Q puntaje, y ausencia de atracones y purgas durante unas semanas, pero declarando personas en remisión “cuando ya no cumplen con los criterios para un trastorno alimentario, cuando su peso corporal, comportamiento alimentario, sensación de saciedad, estado fisiológico, nivel de la depresión, la ansiedad y la obsesión son normales, cuando son capaces de afirmar que la comida y el peso corporal ya no son un problema, y ​​cuando vuelven a la escuela o al trabajo “(Bergh et al., 2013). ¿Qué sucede si estos investigadores midieron incluso la “recuperación total”, donde todos estos criterios se cumplen en un seguimiento de cinco años (Bergh et al., 2002)? ¿Qué pasa si el 90% de los que lograron la remisión se recuperaron por completo? ¿Y si dijera que la esencia del tratamiento es desconcertantemente simple …

Supongo que podrías preguntar: ¿por qué demonios no he oído hablar de esto? Y mi respuesta se convertiría en una historia sobre el abismo entre la teoría y la práctica de la investigación científica. En 2006, los mismos investigadores sugirieron que “Tal vez porque este modelo representa un cambio de paradigma, ha tardado en llamar la atención de los médicos y científicos que trabajan dentro del marco convencional” (Södersten et al., 2006, p 577): el el marco convencional es el que trata los trastornos alimenticios como trastornos mentales. Sugerí en mi publicación anterior que CBT ya va muy en contra de la hipótesis simplista de “enfermedad mental” incorpórea, pero la opinión de Mando sería que no va lo suficientemente lejos. Los desafíos para el paradigma dominante siempre toman tiempo para ganar impulso y generar un nuevo paradigma: fue así para el surgimiento de la TCC en el contexto del psicoanálisis. Y esta inercia existe por una razón: las nuevas teorías necesitan un peso decente de la evidencia acumulada detrás de ellas antes de que merecen aceptación. Pero en este caso podríamos preguntarnos si la resistencia ahora ha sobrevivido a su bienvenida.

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Antes de continuar, debería dejar clara mi propia perspectiva sobre todo esto. El otoño pasado, recibí un correo electrónico de Michael Leon, profesor de la Facultad de Neurobiología y Conducta de Ciencias Biológicas de la Universidad de California, Irvine, que se especializa en investigación y tratamiento del autismo. Michael dijo que había apreciado mi publicación en el blog sobre el estudio de Minnesota, “La anorexia es una enfermedad física de inanición”, y que podría estar interesado en conocer la investigación clínica sobre los trastornos de la alimentación en la que participó con colegas en Suecia. Estaba en LA en ese momento, y fui a visitarlo; tuvimos una charla fascinante sobre el trabajo que habían estado haciendo, incluido el desarrollo de una aplicación para apoyar la pérdida de peso para personas con obesidad, que tal vez también se implementará para aquellos con trastornos leves u otros trastornos alimentarios a su debido tiempo. Quise escribir una publicación al respecto en ese momento, pero aún tenía muchas preguntas sin resolver sobre los detalles, y otros proyectos se interpusieron en el camino para hacer tiempo para responderlas.

Luego, el mes pasado, fui a Suecia para dar algunas charlas en la Universidad de Uppsala, y pensé que podría aprovechar la oportunidad de ponerme en contacto con esos colegas suecos y sugerir una reunión. Dijeron que estarían felices de conocerse, así que visité la clínica de Mando y nosotros (Cecilia Bergh, Per Södersten y otros en su equipo) hablamos durante unas buenas 2,5 horas antes de que un paciente actual me mostrara en la clínica. Mando tiene tres clínicas en Suecia, una en Nueva York y una en Melbourne. El tratamiento que ofrecen en Suecia está respaldado por el programa nacional de salud sueco, y también aceptan pacientes del extranjero, que pagan tarifas no subsidiadas. Ofrecen atención médica aguda, además de internación, hospitalización parcial, paciente ambulatorio y atención de seguimiento, y los pacientes progresan a través de las etapas según sea necesario. Han publicado 30 artículos de revistas revisadas por pares durante los últimos 20 años aproximadamente. No tengo ninguna afiliación o interés personal en Mando, y lo que escribo aquí se basa en nuestras conversaciones en California y Suecia, en la lectura que he hecho de las publicaciones de investigación del equipo de Mando y, por supuesto, en todas mis otras investigaciones y experiencias. de TCC y otros tratamientos.

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Fuente: Per Södersten y Cecilia Bergh, usadas con permiso

Normalización de las conductas alimentarias: el dispositivo Mandometer.

La afirmación básica que sustenta el tratamiento de Mando es que la anorexia no es un trastorno emocional. No es un trastorno psicológico. Es, literalmente, un desorden de comer. Entonces el tratamiento es un tratamiento de la comida. Su tratamiento de alimentación tiene dos tablas: la normalización de la velocidad de la comida y la normalización de la señalización del hambre y la saciedad. Han desarrollado un dispositivo simple para ayudar con ambos: el Mandómetro. Esto es básicamente una balanza que habla con una aplicación. Pones tu plato en la balanza y colocas la cantidad correcta de comida en tu plato (a cada paciente se le da un plan de comidas personal, pero el objetivo es que todos puedan comer “comida sueca normal” de la carne y variedad de dos verduras). Antes de comenzar el tratamiento, los pacientes usan el Mandometer simplemente para rastrear cuánto comen y a qué velocidad. Estos datos se utilizan para determinar el tamaño y la duración de la comida inicial del paciente, que se ajustará a medida que avance el tratamiento. Luego, una vez que comienza el tratamiento, la aplicación muestra un gráfico que muestra una curva hipotética para la tasa de alimentación normal (establecida sobre la base de 10 voluntarios sanos [ver Bergh et al., 2002], y ajustada a su estado actual). Si se desvía demasiado de la curva, recibe un mensaje que dice ‘por favor, coma un poco más rápido’ o más despacio. Cada minuto también se le indica que toque una línea vertical para indicar qué tan lleno se siente, desde “nada” hasta “extremadamente”, con una curva de entrenamiento proporcionada aquí también. En esencia, el Mandometer está diseñado para ayudar a las personas a abordar ese sentimiento horrible que muchos meses o años de un trastorno alimentario pueden dejarnos: que ‘no sé cómo comer’. Los pacientes comienzan utilizando el dispositivo para cada comida, y normalizan su alimentación por lo general durante 4-5 meses. A partir de entonces, gradualmente introducen más comidas sin el Mandometer, incluso comiendo en restaurantes y otros entornos sociales, hasta que en algún momento, el equipo me dijo, el paciente se da cuenta de que ya no lo necesita.

Fuente: Mando Group AB, usado con permiso

Probé el sistema en Suecia con un rollo de queso y jamón que tuve conmigo, y fue sorprendentemente intuitivo de usar; Tiendo a comer más rápido que la mayoría de las otras personas, pero al menos en esta ocasión, descubrí que me estaba apegando a la línea de forma natural (¡la conversación interesante sin duda ayudó!), Y las clasificaciones de plenitud también fueron fáciles de decidir y sentí como estaban aumentando lentamente pero con seguridad. El tratamiento para la anorexia implica aumentar gradualmente la tasa de alimentación, mientras que el tratamiento para la bulimia implica disminuirla, lo que resulta en un cambio del 20% en la ingesta (y con el objetivo final de comer 350 gramos de comida en 15 minutos). Esto se logra modificando los valores de la curva de la tasa de alimentación entre una y cuatro veces para cada paciente, con un promedio de 35 días entre cambios. En base a mi breve experiencia, puedo imaginar lo que dijo el equipo de muchas personas: poder confiar en el Mandometer, sintiéndose menos amenazado por él que por un humano. Sentirse cómodo en el sentido de que no puede mentirle.

El fundamento de la centralidad de la velocidad de comer es que la respuesta gastrointestinal a una comida se ve afectada por la rapidez con que la ingiere. Las personas con anorexia tienden a comer muy lentamente; las personas obesas tienden a comer demasiado rápido. Volver a entrenar a los adolescentes obesos para que coman más lentamente reduce los niveles de grelina (la “hormona del hambre”) en ayunas y después de comer (Galhardo et al., 2012) y dado que los niveles de grelina son crónicamente elevados en personas con anorexia (Prince et al. 2009), uno puede esperar lo contrario para quienes entrenan nuevamente para comer más rápido en la anorexia. Un giro interesante en esta historia es que estas acciones hormonales se relacionan no solo con el apetito sino también con los comportamientos asociados con la alimentación: el neuropéptido NPY y la hormona leptina actúan diferencialmente en las respuestas involucradas en la obtención de alimentos (comportamientos originalmente de alimentación) y en consumirlo (Ammar et al., 2000) según el contexto de disponibilidad de alimentos, de abundante a escaso. Esto confirma la centralidad de los comportamientos relacionados con la alimentación en la recalibración fisiológica.

La centralidad del seguimiento de la plenitud es obvia: la capacidad de juzgar cuándo uno está hambriento y cuándo está lleno es una de las cosas que hace que comer nuevamente sea tan aterrador. Parece justificar el gran temor de que uno pueda comer y comer y nunca detenerse, terminando cambiando la anorexia por la obesidad. En cambio, aquí te guias suavemente hacia atrás, muerde a mordisco, a la confianza en lo que significa plenitud.

Estos métodos se basan en la evidencia de que la normalización de las conductas alimentarias, más que del peso corporal per se, es el factor clave de la recuperación: la “neurosis de semi-inanición” que se observa en la anorexia también está presente no solo en personas obesas cuyo IMC se reduce, sino personas con obesidad y trastorno por atracones sin cambio de peso corporal, o personas con bulimia, que usualmente tienen un peso corporal ‘normal’ (Södersten et al., 2008, p.488). Entonces, concluyen, el problema no es la pérdida de peso, sino las conductas alimentarias desordenadas. (Es poco probable que las conductas alimentarias sean normales si tiene un peso excesivamente bajo, y podría decirse que las personas con bulimia podrían tener un peso inferior al normal para su propio cuerpo, pero según la teoría de Mando, el principal impulsor de la mejora es la normalización del comportamiento. ) Esta es la razón por la que la alimentación por sonda no resolverá el problema en sí misma: los comportamientos normales de comer no se han restablecido.

Todo esto tiene una pizca de tautología al respecto: volverse menos desordenado en la forma de comer es lo que impulsará la recuperación de un trastorno alimentario. Pero tal vez su punto es que nos hemos desviado hacia los callejones sin salida de la intervención psicológica compleja que las verdades simples se sienten como tautologías.

Más allá de la comida: los ingredientes de la eficacia.

El Mandómetro en sí no es la totalidad del tratamiento, sin embargo: los pacientes pasan meses en la clínica, teniendo numerosos aspectos de sus vidas reconfigurados. Entonces, ¿qué elementos del tratamiento realmente explican sus asombrosas tasas de éxito? Si alguna vez se implementa en una escala más amplia, o se convierte en un régimen de autoayuda más universalmente accesible centrado en el dispositivo Mandometer, o se mejora para alcanzar índices de remisión y recuperación superiores al 75%, enumeración detallada y caracterización del ‘activo ingredientes serán requeridos.

La mayoría escépticamente, tenemos que empezar preguntando si el éxito se debe a algo sobre el tratamiento o algún otro factor. Comencemos con posibles factores de confusión. El candidato obvio es el tipo de paciente tratado. Dadas las grandes cantidades, los sesgos sistemáticos en la preparación del paciente para el tratamiento parecen poco probables. Es posible que exista una gran diferencia entre los pacientes suecos y los estadounidenses o del Reino Unido (la gran mayoría de los 1.428 totales son suecos tratados en Suecia), pero hay muchos artículos que informan sobre diferentes tratamientos para diferentes nacionalidades, y no hay una razón en particular pensar que los escandinavos son más fáciles de tratar También podemos preguntarnos si los pacientes de Mando están menos gravemente enfermos que otros, pero en realidad parece ser lo contrario: Sodersten et al. 2017 (p.186) informa un IMC promedio más bajo que la mayoría de otros estudios.

Entonces, ¿podría ser que aquellos que terminan en la clínica de Mando se hayan seleccionado a sí mismos para estar especialmente comprometidos con el tratamiento? Esta posibilidad podría ser respaldada por la estimación del equipo de que alrededor del 70% están motivados para comenzar a comer cuando llegan; eso parece una menor proporción de ambivalencia de lo que esperaría, pero luego no estoy seguro de lo que diría cualquier otra clínica sobre los estados motivacionales típicos de la admisión. Y el equipo también comenta que, por supuesto, la “motivación” es un fenómeno complejo y, a menudo o por lo general, coexiste en sus recién llegados con profundo escepticismo: “nunca funcionará para mí”. Esto es probablemente lo mismo en todas partes: un grado de esperanza, un poco de desesperación; algo de energía para el cambio, mucha parálisis que lo obstaculiza.

La relación con CBT – y con el sentido común.

Luego está la cuestión de qué consiste el tratamiento más allá del Mandómetro. Hay otros dos elementos físicos y conductuales importantes: la provisión de calidez y la restricción de la actividad física. Los pacientes reciben su propia habitación pequeña y cálida, así como un dormitorio compartido, y descansan en el calor durante una hora después de cada comida, con la opción de aumentar la temperatura hasta 40 grados centígrados. Este es un método que se remonta a William Gull (1874), quien proporcionó la primera descripción clínica de la anorexia, y su intención es reducir la ansiedad y evitar la actividad compensatoria (Södersten et al., 2006). La actividad física también se monitorea y se reduce gradualmente a no más que una caminata lenta alrededor de la clínica, y luego las restricciones se levantan gradualmente a medida que avanza el tratamiento. No se usan medicamentos psicoactivos, y los pacientes se retiran de los prescritos previamente.

¿Qué hay de los aspectos más cognitivos o psicológicos del tratamiento? Bueno, aquí es donde las cosas se vuelven un poco menos claras. En un artículo reciente, el equipo de Mandometer describe su tratamiento como “restablecer el comportamiento alimentario normal usando comentarios a la hora de comer” (Södersten et al., 2017, resumen) y declara que “cuando el comportamiento alimentario se normalizó, se resolvieron las anormalidades cognitivas y emocionales”. en remisión sin terapia cognitiva ‘. En persona, también, están dispuestos a insistir en que no se brinda terapia psicológica: que lo que hacen más allá de la normalización de los hábitos alimentarios con el Mandómetro es “solo sentido común”.

Encuentro este entusiasmo para demarcar sus prácticas de la terapia intrigante. Tiene sentido de varias maneras. Primero, crea un mensaje poderosamente distintivo: no necesitas terapia, solo necesitas que te enseñen a comer. En segundo lugar, Per y Cecilia me dijeron que desarrollaron su método antes de aprender sobre TCC, lo que significa que, en lo que se refiere a la génesis de lo que hacen, no se necesitaban métodos psicoterapéuticos formales. Este tipo de aspecto personal puede ser un potente impulsor de cómo entendemos lo que hacemos, incluso si puede haber muchas rutas diferentes para una sola idea. En tercer lugar, un artículo reciente (Gutiérrez y Carrera, 2018) observó que un protocolo de tratamiento no específico (Especialista de apoyo en el manejo clínico) utilizado como placebo en cinco ensayos recientes de anorexia realizados, así como los tratamientos especializados en trastornos alimentarios (p. Ej., CBT-E y el método Maudsley para adultos, MANTRA), sugiriendo que el pensamiento actual sobre la anorexia haría bien en volver a los principios básicos del sentido común de una fuerte relación terapéutica, un montón de ‘alabanza, consuelo y consejo’, y un enfoque en la normalización de la alimentación y restauración de peso (McIntosh et al., 2005).

Por último, pero no menos importante, la respuesta a los hallazgos de la corriente principal clínica (no solo de los practicantes de TCC) ha sido fría en el mejor de los casos, con médicos e investigadores siguiendo el patrón tradicional de ignorarla, y luego tratando de refutarla y luego diciendo que lo sabían todo el tiempo (Archie Roy, en Knight and Butler, 2004).

El rechazo en algunos casos ha sido vergonzosamente incoherente, y un reconocido especialista en trastornos alimenticios ha recurrido al tratamiento como ‘mierda’ (en una noticia australiana de 2006 aquí). El equipo me dijo que sus invitaciones para realizar ensayos controlados aleatorios que comparaban el tratamiento de Mando con los tratamientos estándar se han rechazado repetidamente, y un solo intento de comparar el tratamiento de Mando con el “tratamiento habitual” (van Elburg et al., 2012) estaba plagado con problemas metodológicos, como quedó claro en la respuesta de 2013 de Bergh y sus colegas (que, dicho sea de paso, fue rechazada por la revista que publicó el estudio original).

Sería completamente comprensible si la hostilidad de quienes practican formas más psicológicas de terapia hubiera alentado con el tiempo una demarcación contundente de sus métodos, aunque estaba presente la fuerte afirmación de que la “psicopatología” es un efecto, no una causa, de la inanición. en el primer documento sobre el tratamiento (Bergh y Södersten, 1996, p.612). La falta de voluntad de los demás para colaborar debe ser especialmente irritante ya que el equipo también ha sido reconocido con 12 premios de salud y emprendimiento desde 1998 (algunos de ellos por la dimensión centrada en la obesidad de su trabajo; ver aquí). Södersten me dice que muchos investigadores invitados a visitar la clínica de Estocolmo han rechazado la invitación; aquel que sí visitó fue activamente hostil a Bergh; y que otro que visitó posteriormente descartó los datos que había revisado durante su visita como insignificantes, diciendo que no deberían ser publicados. (Más tarde fueron publicados en las prestigiosas Actas de la Academia Nacional de Ciencias [Bergh et al., 2002]).

Sin embargo, no está claro si realmente existe una división tan marcada entre CBT y el soporte que acompaña al tratamiento Mando. El equipo comenta en un artículo que se dedica una “gran cantidad de tiempo a convencer y persuadir a los pacientes para que comiencen a reanudar sus interacciones sociales normales” (2013, p.881). De forma más extensa, el sitio web de la clínica Mando describe los “cuatro pilares del tratamiento”: normalizar el comportamiento alimentario, el calor y el descanso, la disminución de la actividad física y la reconstrucción social. En la reconstrucción social dicen:

Además de atender las necesidades nutricionales y el comportamiento alimentario de nuestros pacientes, los ayudamos a aceptar y apreciar sus cuerpos, comprender los mecanismos que subyacen a los trastornos alimentarios y reconocer las señales de advertencia, desarrollar una regulación emocional y, finalmente, regresar a la escuela o al trabajo. El tratamiento también se centra en mejorar la autoestima y la autoconciencia, fomentar la confianza y el disfrute, y gestionar las situaciones sociales y las relaciones interpersonales.

Cada paciente trabaja con su administrador de casos para establecer objetivos a corto plazo, como visitar a un amigo o leer un libro y objetivos a largo plazo, como ir de vacaciones o aprender a conducir. Un plan estructurado, para regresar a la escuela o al trabajo, se organiza con el paciente. Alentamos a nuestros pacientes a reanudar las actividades sociales, como reunirse con amigos, ir a fiestas o tomar un trabajo de verano o ser voluntario.

A medida que los pacientes alcanzan sus objetivos, aumenta su confianza y, en muchos casos, la confianza del paciente es mejor después del tratamiento con el termómetro que antes de enfermar.

Esto se parece mucho a la descripción de un curso de TCC: ayuda al paciente a comprender los mecanismos que mantienen su trastorno, a practicar pensamientos y actitudes más aceptables, regular las emociones, mejorar las habilidades interpersonales, etc. Y sí, ambos se parecen mucho al sentido común porque hasta cierto punto lo son: los principios cognitivo-conductuales resuenan porque tienen una simplicidad lógica para ellos que a menudo nos hace sentir: ¿cómo no me di cuenta de eso todo el tiempo?

Tome el ejemplo de “sentirse gordo”: en un contexto cognitivo-conductual, se le invitará a preguntar, ¿significa esta sensación de grasa que soy gordo ? Y para identificar todas las otras razones por las que podría “sentirse gordo”, por tener solo visto una foto de una mujer muy delgada que tiene comida en el estómago porque acaba de comer. Comprender que los estados físicos y las conductas y los pensamientos y estados de ánimo / emociones interactúan entre sí, y que las interacciones pueden cambiar, es de sentido común: por supuesto, lo que acabo de comer afecta la sensación de mi cuerpo y, por supuesto, recordarme a mí mismo hecho hace una diferencia en cómo interpreto esa sensación. (El siguiente paso, que esta interpretación afecta el comportamiento posterior, o que el pensamiento puede afectar la acción, también parece obvio, pero se cuestiona en la teoría de Mando, ver mi Apéndice a continuación). La obviedad retrospectiva de estas interacciones hace que sea aún más valioso tener nuestra atención dirigida a ellos por alguien que tiene experiencia en cómo tienden a manifestarse y cómo pueden ser modificados de manera más eficiente en patrones más saludables.

El equipo de Mando dice más sobre el tema del sentido común en su artículo de 2017:

De hecho, el apoyo “cognitivo” también se usa en el tratamiento que apunta a la normalización de la conducta alimentaria, por ejemplo, estableciendo objetivos sociales a corto plazo, modificando estos objetivos a medida que se alcanzan e informando a los pacientes que la alimentación normal facilitará alcanzando estos objetivos Sin embargo, estos objetivos, como obtener un corte de pelo y comenzar la escuela, no son específicos para pacientes con trastornos de la alimentación, sino que son más como un buen consejo para cualquier persona que necesite un corte de pelo o para ir a la escuela. La fijación de metas de negociación en CBT para trastornos alimentarios se hace usando el enfoque socrático, es decir, eliminando contradicciones, pero es difícil cuestionar el consejo, considerando que los objetivos son evidentes, por ejemplo, establecer una buena relación con el paciente, sus amigos y parientes, informándola de los efectos adversos de la dieta y las consecuencias físicas de la inanición, mejorando sus habilidades para resolver problemas, etc. Nadie cuestionaría tales sugerencias razonables, que son más como sentido común que basadas en consideraciones científicas. (p.186)

Es interesante que los objetivos y las técnicas que son razonables, evidentes por sí mismos y generalizables más allá de una población clínica se consideran no científicos. De hecho, es posible que no necesitemos la ciencia para llegar a ellos, pero si el método científico se utiliza para confirmar sus beneficios para las personas con trastornos alimentarios, y para refinarlos y mejorarlos progresivamente, entonces se convierten en métodos basados ​​en la ciencia. A veces, los hallazgos científicos refutan de forma sorprendente el sentido común (el mundo es plano) o la psicología popular (ceguera por ceguera de cambio [Levin et al., 2000]); a veces la ciencia y las intuiciones se alinean (los olores y los sabores son de hecho potentes señales de recuerdos emocionales). No podemos suponer que el sentido común y la verdad siempre estén de acuerdo o en desacuerdo.

Mientras tanto, hay buenas razones para esperar que el apoyo cognitivo sea útil para iniciar y mantener la recuperación de la anorexia, en todo, desde la decisión de emprender la recuperación hasta continuar a pesar de la incomodidad y desarrollar resistencia a las presiones socioculturales que nos empujarán a la enfermedad cuando es vulnerable por otras razones. El equipo de Mando ofrece algunas observaciones relevantes sobre la primera de ellas, la de comenzar a comer. Describen en un artículo temprano (Bergh et al., 2002) cómo dos pacientes que aún no estaban listos para comenzar a comer estaban entrenados para comer usando el principio conductista de “aproximaciones sucesivas” o dando pequeños pasos hacia el objetivo final. Por lo tanto, “se colocó comida en el plato, los pacientes se colocaron tenedores vacíos en la boca, se colocaron alimentos en la horquilla, se alentó a los pacientes a oler la comida, y así sucesivamente. Después de tres y seis sesiones de entrenamiento diarias [respectivamente], los pacientes comenzaron a comer frente al monitor “(esto fue antes de los días de la aplicación móvil). Las recompensas por cada iteración incluyen refuerzo verbal, pequeños obsequios y la promesa de hacer algo bueno más tarde. Esta reconfiguración del sistema de recompensa interrumpe gradualmente la recompensa asociada con la restricción dietética y el ejercicio mediados por la liberación de dopamina (Södersten et al., 2008; Södersten et al., 2016). Se puede llamar a este sentido común (un paso a la vez, la zanahoria en lugar del palo, etc.), pero también se formalizó, en los experimentos con animales de BF Skinner, en un método distinto de refuerzo diferencial en el condicionamiento conductista.

Me pregunto qué tan exitoso podría ser este método para fomentar la alimentación en la anorexia. ¿Acaso todos los que están sujetos a una versión persistente de esta progresión conductual hacia la alimentación terminan comiendo y comiendo de manera confiable y adecuada, o la resistencia a veces persiste o la alimentación nunca aumenta a niveles nutricionalmente viables? Ya sea a prueba de tontos o no, no es claro para mí que haya un punto en el que la ciencia tenga que dejar de ser de sentido común.

¿Dónde se detiene el comportamiento y el comienzo cognitivo?

Este método también plantea la pregunta de dónde exactamente se encuentra la línea divisoria entre lo cognitivo y lo conductual. Un estudio preliminar que comparó las terapias conductuales y cognitivo-conductuales para la bulimia encontró que la BT era tan efectiva como la TCC, pero funcionaba más rápido y tenía menores tasas de abandono, entre otras ventajas (Freeman et al., 1988): controlar los comportamientos desordenados aparentemente fue lo que realmente mejoró la autoestima y la autopercepción de los pacientes. Pero BT incluyó “automonitorización, modificación sistemática de la conducta alimentaria usando tareas graduadas, y la enseñanza de estrategias de afrontamiento alternativas, incluido el entrenamiento de relajación” (p.522). En estos ejemplos, como en las aproximaciones sucesivas hacia la alimentación, el pensamiento (y la sensación y la emoción) está involucrado, así como la acción.

Sí, la incomodidad inducida al sentarse frente a un plato de comida se supera al sentarse repetidamente, oler, comenzar a saborear. Pero los cambios que ocurren son tanto cognitivos como de comportamiento: aprender a sentarse con el miedo, descartarlo en favor del estímulo verbal o la recompensa prometida, trabajar a través del grito instintivo interno de que no se debe comer o no se puede comer , hacer frente al pánico que se establece después de comer. El proceso de aprendizaje iniciado y sostenido por pautas de comportamiento (lograr que te sientas en una mesa, levantar el tenedor, etc.) es también un proceso de aprendizaje cognitivo y emocional. Y esto debe ser igualmente el caso del “autocontrol” y “la enseñanza de estrategias de afrontamiento alternativas”, o incluso del tratamiento térmico, que parece directamente físico, pero se describe explícitamente como reductor de la ansiedad, es decir, efectivo en un contexto específicamente cognitivo dominio.

En general, me parece que ha surgido un abismo innecesario entre el equipo de Mando, que se consideran a sí mismos como personas que usan técnicas de comportamiento, y los practicantes de TCC, que llaman lo que hacen cognitivo- conductual. Parte del problema es tal vez que la práctica de TCC para los trastornos de la alimentación puede haber cambiado desde su inicio a una versión más cognitiva y menos conductual. Estudios recientes que ponen más énfasis en la normalización de la alimentación (Dalle Grave et al., 2014; Calugi et al., 2017) parecen, correspondientemente, haber encontrado mejores tasas de éxito, pero incluso aquí los pacientes parecen perder peso durante el seguimiento período. (Con Dalle Grave y colaboradores, el peso se perdió en 6 meses y luego se recuperó principalmente en 12 meses, y, por supuesto, no sabemos nada más. Los datos de recaída son, como señalan Lampard y Sharbanee [2015], preocupantemente escasos en todo el campo , y puede estar sujeto a los tipos de problemas de informes que discutí en mi publicación anterior). Así que quizás las innovaciones del equipo de Mando se deben ver menos como un rechazo de CBT y más como un llamado a devolver CBT a sus orígenes: a una visión profunda en la inseparabilidad del pensamiento, la emoción, el estado de ánimo, el comportamiento y el estado físico.

El equipo de Mando admite esta proximidad esencial a veces: “Los procedimientos cognitivos que forman parte de la TCC probablemente desempeñan un papel menor en la producción de resultados positivos. De hecho, la terapia cognitiva se puede considerar como un buen consejo similar al que reciben los pacientes cuyo comportamiento alimentario se está normalizando “(Södersten et al., 2017, p.187). La hipótesis de que los procedimientos cognitivos desempeñan solo un papel menor es solo una hipótesis, y una buena forma de evaluarla sería administrar el dispositivo del Mandómetro como una intervención de autoayuda junto con instrucciones sobre el calor y no hacer ejercicio, y ver si el las tasas de remisión se mantuvieron tan altas. Si descubrió que las personas no cumplen con la regla de no ejercicio o persisten con el uso del dispositivo, esto indicaría que se necesita un poco de soporte adicional para garantizar el cumplimiento. Estos otros mecanismos pueden tomar varias formas, y el equipo de Mando se refiere a un candidato obvio: un cambio de lugar.

Debido a que el aprendizaje depende del lugar, las señales que mantienen la alimentación anoréxica se eliminan cuando los anoréxicos comen en un lugar nuevo. Como hacen los pacientes, el peso corporal aumenta. Debido a que el aprendizaje también depende del estado, los anoréxicos ingresarán a un nuevo estado a medida que aumenten de peso y, finalmente, cuando alcancen su peso normal, los pacientes ya no se molestarán por su condición previa. Sus serios problemas psicológicos se resuelven por completo.

Una hipótesis es, por lo tanto, que la intervención centrada en el Mandometer es menos probable que funcione cuando se implementa en el entorno cotidiano. Esto significaría que una versión de autoayuda del tratamiento de Mando en casa podría no ser factible. Pero vale la pena preguntarse qué grado de cambio ambiental es realmente necesario: simplemente bastaría con comer en una habitación diferente, y otros cambios contextuales como presencia o ausencia de otros mientras se come, uso de diferentes utensilios y vajilla, uso de música o otros acompañamientos, juegan un papel? Todas estas son preguntas empíricas que requieren investigación como parte de la pregunta más amplia sobre cuáles son realmente los ingredientes activos de este método. Esta investigación se fomentará mejor, en mi opinión, al reconocer que si una intervención comienza con algo que se ve corporal, conductual o cognitivo, los cambios que provoque necesariamente irán en cascada a través de todo el sistema incorporado y ambientalmente integrado que es un ser humano.

El potencial para romper las barreras actuales a la colaboración parece ser grandioso e importante de aprovechar. Lo que aprendí en la clínica Mando sugirió que los aspectos cognitivos del tratamiento son probablemente bastante significativos y también actualmente un poco opacos. Por ejemplo, los “administradores de casos” que supervisan los detalles diarios de la atención de los pacientes y su progresión entre las diferentes fases parecen tener una gran autonomía para adoptar los principios y métodos que elijan. Debido a que todos están clínicamente capacitados en otros lugares, lo que eligen a menudo puede ser moldeado por métodos terapéuticos que, de una forma u otra, han formalizado el “sentido común” en un marco psicológico. Así que bien podríamos encontrar que el apoyo cognitivo de “sentido común” en este paradigma en realidad termina pareciendo sorprendentemente (o nada sorprendente) similar a los tipos de terapia practicados en otros lugares.

¿A dónde viene de aquí?

En última instancia, me gustaría ver una comparación adecuada de los métodos implicados en el tratamiento con Mando y en algún tipo de TCC u otro paradigma de tratamiento cognitivo o psicológico habitual. Y lo que creo que es más importante no es un ensayo controlado aleatorio de un método de tratamiento herméticamente sellado versus otro (está bastante claro que el Mando funciona mucho mejor que otros tratamientos), sino una conversación cuidadosa y observación recíproca entre los profesionales de los distintos métodos. ¿Qué están haciendo realmente día a día, con los pacientes individuales? ¿Qué terminología descriptiva deberíamos usar para asegurar que todos sabemos a qué nos referimos cuando los médicos e investigadores hablan sobre lo que hacen con los pacientes? Este tipo de investigación requerirá y fomentará la colaboración, y permitirá que la importancia de los tipos de hallazgos que se generen aquí se exploren completamente y se traduzcan en posibilidades de tratamiento ampliamente accesibles. También se alinea con otras llamadas para una integración más estrecha entre CBT y otras tradiciones terapéuticas, reconociendo el potencial de combinación de ingredientes activos complementarios para mejorar la eficacia (Lampard y Sharbanee, 2015).

Mi corazonada es que el núcleo del tratamiento Mando (el dispositivo más el calor después de la comida y el ejercicio mínimo) más algo que se parece mucho a una versión de lo que habitualmente se llama CBT podría ser una combinación poderosa. El trabajo necesita hacer para poner a prueba esta corazonada y la de otras personas, porque un tratamiento aparentemente este éxito necesita ser mejor entendido, y esta comprensión solo puede venir del escrutinio más intensivo de sus partes constituyentes. Hasta que eso suceda, el método de Mando y su recepción sigue siendo un estudio de caso interesante en las dificultades humanas de hacer ciencia, y un desarrollo importante en el tratamiento de la anorexia.

No dejemos que se detenga allí. Necesitamos urgentemente desafiar el silencio del status quo. Necesitamos pasar la política para mejorar, una ciencia más abierta y colaborativa. Tenemos que poner fin a lo que no es simplemente una situación extraña, sino inaceptable: debemos recordar que la salud de las personas reales está en juego aquí.

Si le interesa saber qué significa el método Mando para la recuperación independiente, lea la continuación de esta publicación aquí.

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Un apéndice sobre la causalidad mental

La pregunta más profunda que subyace en toda la discusión de las intervenciones cognitivas frente a las conductuales se refiere a si existe una causalidad mental: si los pensamientos pueden afectar las acciones. La respuesta de Mando es no: “los pensamientos o cogniciones son impulsados ​​por el comportamiento, no al revés”. Sin embargo, no estoy seguro de que la respuesta sea tan simple. Al salir de los tres años de trabajo duro colaborando en la tercera edición de un libro de texto sobre la conciencia, estoy muy consciente de que nadie sabe realmente qué es el pensamiento consciente ni cómo darle sentido a su relación con el cerebro u organismo material o medio ambiente o al comportamiento. Parece difícil afirmar que no hay relación entre pensar, por ejemplo, cuánto mejor te sentirías si fueras cinco kilos más ligero y tomaras medidas para perder cinco kilos. La relación puede no ser de hecho causal: el pensamiento causa acción. De hecho, casi con certeza no puede ser así, ya que la afirmación de que la “conciencia misma” tiene poder causal básicamente equivale a invocar la magia. Pero un sistema en el que los pensamientos sobre la autoestima y la pérdida de peso siempre están dando vueltas es mucho más probable que también sea un sistema en el que ocurren acciones relacionadas con la pérdida de peso. Incluso si en realidad la secuencia temporal

pensé (por ejemplo, esta imagen de una supermodelo en bikini me hace sentir mal por mí mismo) ➙ tomar medidas (por ejemplo, omitir el almuerzo)

tampoco representa una relación de causa y efecto, el estado del organismo en el que tales pensamientos y tales comportamientos ocurren no es saludable, y el estado del sistema parece ser alterable al intervenir en los procesos de pensamiento en sí mismos: por ejemplo, preguntarse de dónde viene la sensación de basura, desafiar sus premisas, etc. Puede ser que si tanto los pensamientos como las acciones son causados ​​por algún procesamiento subyacente, entonces cambiar un pensamiento requiera algún nuevo proceso subyacente, que pueda causar diferentes acciones . Por lo tanto, creo que podemos defender la importancia de la intervención cognitiva independientemente de cualquier fuerte afirmación filosófica sobre la causalidad mental.

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