Rebranding Psychiatry: eufemismos, estigma y progreso

Goitre, de Charcot JM, Richer P. Les difformes et les malades dans l'art (1889).

"¿Lo que hay en un nombre? Eso que llamamos una rosa
Por cualquier otro nombre podría oler tan dulce "

– William Shakespeare ( Romeo y Julieta , Acto II, Escena II)

"Rose es una rosa es una rosa es una rosa".

– Gertrude Stein, Sagrada Emily

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Los psiquiatras de todo el mundo se han organizado recientemente en torno a un esfuerzo para reclasificar las principales categorías de medicamentos psiquiátricos basados ​​en un nuevo sistema multiaxial de cuatro partes para medicamentos individuales que incluya el mecanismo de acción de un medicamento, indicaciones aprobadas, un resumen de la eficacia para ambos. indicaciones no indicadas junto con los efectos secundarios, y una descripción de la neurobiología. ¹ Este esfuerzo se basa en la idea de que nuestros nombres existentes para medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos) son, en el mejor de los casos, engañosos, por lo que una actualización basada en el estado actual del conocimiento y el uso clínico ya hace tiempo.

De hecho, las cosas eran aparentemente mucho más simples hace 20 años. Si alguien tenía depresión, se le administraba un antidepresivo, generalmente un inhibidor tricíclico o monoaminooxidasa. Si alguien era psicótico, se le recetó un antipsicótico, también llamado "neuroléptico", que hace referencia a los efectos secundarios comunes del motor, como la rigidez o el temblor. Si un paciente tenía depresión maníaca, el litio era la opción predeterminada.

Pero desde el advenimiento de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) a fines de la década de 1980, los antidepresivos mejor tolerados con eficacia demostrada en una gama más amplia de trastornos se han utilizado cada vez más en pacientes sin depresión. Por ejemplo, en estos días una persona con fobia social o anorexia podría ser tratada con un ISRS. En la década de 1990, una nueva generación de medicamentos antipsicóticos con un menor riesgo de efectos secundarios motores generó años de debate sobre cómo denominarlos: antipsicóticos "nuevos", "atípicos" y finalmente "antipsicóticos de segunda generación (SGA)". de los medicamentos SGA ahora tienen una indicación de la FDA para algún aspecto del trastorno bipolar y se usan para una variedad de otras condiciones no indicadas, de manera que el término antipsicótico es demasiado estrecho para el alcance de los trastornos para los cuales se prescriben típicamente estos medicamentos. Los medicamentos anticonvulsivos, originalmente desarrollados para controlar las convulsiones, se usan de manera rutinaria para el tratamiento del trastorno bipolar, lo que lleva al término más amplio "estabilizador del estado de ánimo". Baste decir que puede ser un mundo confuso para alguien prescribiéndose un medicamento psiquiátrico. los días en que los antidepresivos eran solo para personas con depresión o cuando los antipsicóticos eran solo para personas con psicosis han desaparecido. La nueva nomenclatura para medicamentos, que ahora está disponible como una aplicación descargable llamada "NbNomenclature", tiene como objetivo reducir esta confusión.

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Sin duda, habrá algunos que sospechan que al cambiar el nombre de las categorías de medicamentos psiquiátricos, la psiquiatría está participando en una especie de juego de shell deliberado con el objetivo de cambiarles la marca de una manera más atractiva a una base de consumidores más amplia. Esa preocupación puede ser válida hasta cierto punto: no hay dudas de que la industria farmacéutica, como cualquier otra industria impulsada por las ventas, se preocupa mucho por la psicología del marketing y las asociaciones de marca, tanto positivas como negativas. Cuando los SGA aparecieron junto con su menor riesgo de efectos secundarios motores, sus creadores se esforzaron por dejar atrás el término "neurolépticos" que había sido sinónimo de medicamentos antipsicóticos. Asimismo, después de que los SGA estuvieron disponibles como preparaciones inyectables de acción prolongada, se abandonó el antiguo término "neuroléptico de depósito" en favor del término más preciso, "inyectable de acción prolongada". Si bien estos cambios fueron deliberadamente esfuerzos para alejarse de los negativos. asociaciones con marcas antiguas, también describieron mejor los nuevos productos, tanto en términos de cómo funcionaban como de sus efectos secundarios esperados.

Las revisiones de la nomenclatura de la psiquiatría destinadas a ir más allá de las connotaciones negativas no son nuevas y se han producido a lo largo de los años no solo para medicamentos, sino también para trastornos psiquiátricos. A principios de la década de 1900, "idiota", "imbécil" y "imbécil" eran términos médicos que se usaban para describir diferentes niveles de discapacidad intelectual. El término "cretino" originalmente describía a alguien con un funcionamiento mental deteriorado relacionado con hipotiroidismo congénito, mientras que el término "mongoloide" se usaba para alguien con lo que ahora llamaríamos síndrome de Down. A pesar de la intención neutral de tales términos en la medicina, su apropiación indebida como peyorativos por parte del público en general se generalizó y continúa siéndolo hasta el día de hoy. Como resultado, el "retraso mental" se adoptó como un término general más aceptable para el deterioro del funcionamiento intelectual. Aunque se usó durante varias décadas en el Manual de diagnóstico y estadística (DSM), "retardado", como "idiota" y "cretino" antes que él, también se convirtió en un discurso peyorativo, de tal manera que el DSM-5 más reciente ha adoptado recientemente término "trastorno intelectual del desarrollo" en su lugar.

En su libro Blank Slate , el psicólogo Steven Pinker llama a este ciclo de una palabra neutral que adopta un significado peyorativo, solo para ser reemplazado por un término neutral que eventualmente también se convierte en peyorativo, como una "cinta de correr eufemismo". La implicación es ese nombre eufemístico los cambios pueden ser inútiles a largo plazo. Si bien reemplazar el término "retrasado mental" con "discapacidad intelectual" fue bien intencionado, ya se han sugerido que las palabras como "desafiado" podrían ser más adecuadas que "discapacitadas". Y así sucesivamente.

Hace varios años, escribí un artículo sobre la revisión de los criterios de diagnóstico para la esquizofrenia en el que comenté propuestas para encontrar un nuevo nombre para el trastorno. Noté que cambiar el nombre para esquizofrenia probablemente no solucionaría su asociación con el estigma porque "el estigma asociado con la esquizofrenia surge principalmente debido a nuestra incapacidad para tratarlo de manera efectiva" en lugar de hacerlo por el nombre mismo. ² En otras palabras, el mejor remedio para eliminar el estigma asociado con una enfermedad mental es mejorar su tratamiento y, al hacerlo, eliminar las asociaciones con un funcionamiento deficiente y bajas perspectivas de recuperación. En la medida en que sea posible, sería mucho más tiempo para combatir el estigma que cambiar los nombres nunca.

No obstante, algunos países han avanzado en el abandono del término "esquizofrenia" en un intento de combatir el estigma. Por ejemplo, en Japón, después de mucho debate, la Sociedad Japonesa de Psiquiatría y Neurología reemplazó el antiguo término de esquizofrenia, " seishin-buretsu-byo " ("enfermedad dividida por la mente") con un nuevo término " togo-shitcho-sho" "(" Trastorno de integración "). Si bien las encuestas preliminares sugirieron que los cambios de nombre como este pueden reducir el estigma, ^3,4 puede ser que dichos beneficios reflejen solo una ignorancia temporal sobre un nuevo término, con un viejo estigma asociado con el nuevo nombre a tiempo. Simplemente encontrar un nuevo nombre para lo mismo puede tener una utilidad limitada para cambiar las actitudes negativas de las personas, y los nuevos eufemismos inevitablemente se convierten en disfemismos en un ciclo interminable.

En cambio, los cambios de nombre tienen más sentido cuando también ha habido un cambio fundamental en la cosa que se nombra. Por lo tanto, las nuevas clasificaciones para los medicamentos nuevos son razonables, pero llamar "antipsicótico" a "antagonista de la dopamina" no eliminará las preocupaciones sobre los efectos secundarios como la discinesia tardía y el aumento de peso, siempre que dichos efectos continúen siendo un problema. Del mismo modo, con el diagnóstico psiquiátrico, reemplazar "trastorno depresivo maníaco" con "trastorno bipolar" o "esquizofrenia" con "trastorno de integración" probablemente tenga una utilidad limitada como mejora hasta que la psiquiatría pueda hacer algo más para cambiar significativamente el pronóstico de esas afecciones.

Sin embargo, en ciertos casos, en lugar de cambiar los nombres de los trastornos, ha sido apropiado deshacerse por completo de algunos trastornos mentales. Por ejemplo, el DSM-II incluyó el diagnóstico de "personalidad inadecuada" para describir a una persona que muestra "respuestas ineficaces a las demandas emocionales, sociales, intelectuales y físicas" al tiempo que manifiesta "inadaptabilidad, ineptitud, falta de juicio, inestabilidad social y falta de resistencia física o emocional. "A pesar de la falta de especificidad de esta constelación de síntomas, fue un diagnóstico que nadie podría estar cómodo aceptando basándonos solo en su nombre. El DSM-III eliminó correctamente la personalidad inadecuada de sus páginas, al tiempo que adopta conceptos más confiables, aunque imperfectos, como el trastorno dependiente de la personalidad.

Gran parte del estigma específico de los trastornos psiquiátricos proviene del hecho de que los trastornos psiquiátricos afectan la esencia de una persona. Como Mark Vonnegut (autor de Just Like Alone With Mental Illness, Only More So y el hijo del difunto Kurt Vonnegut) escribió en su libro de memorias, The Eden Express :

"La mayoría de las enfermedades se pueden separar de uno mismo y se ven como entidades intrusas extranjeras. La esquizofrenia se comporta muy mal en este sentido. Los resfríos, las úlceras, la gripe y el cáncer son cosas que obtenemos. La esquizofrenia es algo que somos " ^5.

Dado que todos los diagnósticos médicos tienen un elemento de juicio cultural sobre lo que es bueno o malo, siempre existe cierta valencia negativa asociada al concepto de enfermedad. Sin embargo, es mucho más fácil aceptar un juicio de valor negativo sobre nuestros cuerpos que aceptar un juicio negativo sobre nuestro cerebro. Nadie quiere escuchar noticias de que tiene un "corazón malo", pero al menos puede corregirse con medicamentos, cirugía o incluso un trasplante. Sin embargo, si tienes un trastorno psiquiátrico, la consecuencia es que estás quebrado. Incluso si de alguna manera pudieras obtener un transplante de cerebro, ya no serías tú. En ese sentido, ser diagnosticado con una enfermedad mental requiere un tipo diferente de aceptación que es mucho más difícil de tragar.

Como defensores de nuestros pacientes, los psiquiatras deben continuar desempeñando un papel activo en la lucha contra el estigma asociado con la enfermedad mental. Podemos hacer esto a través del cambio de nombre ocasional si es necesario y al mejorar el pronóstico de los trastornos mentales a través de la investigación y el trabajo clínico. En Making the DSM-5: Concepts and Controversies , también he pedido un enfoque expandido de la psiquiatría en todo el espectro de la salud mental en lugar de nuestro enfoque histórico solo en los trastornos. ⁶ Esa visión es el espíritu de este blog, que tiene como objetivo destacar la "psiquiatría de la vida cotidiana" e ilustrar cómo todos nosotros tenemos experiencias que recuerdan trastornos mentales más graves y duraderos.

Pero la psiquiatría solo puede hacer mucho. El estigma es dictado principalmente por la cultura, de tal manera que una mayor sensibilidad hacia las personas con enfermedades mentales no debe descartarse como una corrección política. Quizás la mayor esperanza para reducir el estigma radica en el hecho de que las personas que tienen enfermedades mentales pueden desempeñar ellos mismos un papel clave. Tomemos el "trastorno límite de personalidad". Si bien esta es una de las condiciones más estigmatizadas en psiquiatría, con "límite" que a menudo se usa como peyorativo entre los médicos, he visto a algunos pacientes aceptar e incluso abrazar este diagnóstico después de una explicación cuidadosa y sin prejuicios sobre lo que realmente significa y cómo podría explicar los años de dificultad con los estados de ánimo caóticos. De manera similar, después de que el DSM-5 relegó el "trastorno de Asperger" a la categoría paraguas más amplia de "trastorno del espectro autista", hubo una protesta considerable de la comunidad "Aspie" de que habían perdido una parte de su individualidad.

Así que parece que el estigma puede determinarse no solo por etiquetas sino también por cómo las usamos, así como el término "gay" aparentemente ha cerrado el círculo desde un sinónimo de feliz y despreocupado, a un nombre despectivo para la homosexualidad, a una fuente potencial de orgullo y creciente aceptación de la corriente principal. Andrew Solomon, autor de Far From the Tree: Parents, Children, and the Search of Identity, lo explicó recientemente de esta manera en un podcast de TED Radio Hour llamado Identities:

"Mientras experimentes tu condición como una enfermedad, es una prisión". Y una vez que lo experimentas como una identidad, es la fuente de tu libertad. Y creo que en la medida en que podemos tratar las enfermedades como identidades, liberamos a las personas en experiencias de gran alegría que de otro modo estarían cerradas para ellos. Y creo que, por lo tanto, existe un imperativo moral real para dar a las personas el derecho de reclamar cualquier cualidad que tengan como identidad. Creo que es la única forma amable de construir una sociedad " ^7.

Y entonces, ¿qué hay en un nombre o un diagnóstico psiquiátrico? Al final, solo lo que nosotros, es decir, los psiquiatras, los pacientes y la sociedad … todos nosotros, hacemos de eso.

Referencias

1.http: //www.ecnp.eu/~/media/Files/ecnp/Projects%20and%20initiatives/Nomenclature/2013/EBC%20News%20Spring%202013%20p4.pdf

2. Pierre JM. Deconstrucción de la esquizofrenia para el DSM-V: desafíos para las agendas clínicas y de investigación. Esquizofrenia clínica y psicosis relacionadas 2008; 2: 166-174.

3. Takahashi H, Ideno T, Okubo S et al. Impacto de cambiar el término japonés para "esquizofrenia" por razones de creencias estereotipadas de esquizofrenia en jóvenes japoneses. Schizophrenia Research 2009; 112: 149-152.

4. Kingdon D. Vincent S, Vincent S et al. Esquizofrenia desestabilizadora: ¿la terminología cambiante reduce las actitudes negativas? Psychiatric Bulletin 2008; 32: 419-422.

5. Vonnegut M. El Eden Express. Bantam Books: Nueva York, 1975.

6. Pierre JM. Sobrediagnóstico, infradiagnóstico, síntesis: una dialéctica para la psiquiatría y el DSM. En: Paris J, Philips J, eds. Hacer el DSM-5: Conceptos y Controversias. Springer: Nueva York, 2013.

7. http://www.npr.org/2013/10/06/229879937/identidades