¿Puede la terapia ser adictiva? : El poder y el terror de la terminación

A pesar de las experiencias decepcionantes con la terapia recientemente reportada por la bloguera de PT Carla Cantor, la psicoterapia ha demostrado ser efectiva en la mayoría de los casos. Esto es especialmente cierto cuando la psicoterapia se combina con medicamentos psiquiátricos para tratar trastornos mentales más severos y debilitantes. Habiendo dicho esto, les recuerdo a los lectores que, para mí, especialmente hoy, realmente no existe la "terapia" en sí misma: solo clínicos diferentes con diferentes personalidades, habilidades y diferentes grados y tipos de educación y experiencia, proporcionando ellos creen que es el mejor tratamiento terapéutico para los problemas del paciente. Si bien según algunas investigaciones, ningún enfoque teórico único de la terapia es, en el análisis final, claramente superior a otros, no todos los psicoterapeutas son creados iguales. Por eso, el consumidor de los servicios de salud mental debe ser consciente de que no se trata solo de una cuestión genérica de "ir a la terapia" sino también de encontrar al terapeuta adecuado para usted. Un área de especial importancia en mi opinión se relaciona con la forma en que los psicoterapeutas tratan (o evitan lidiar) con el enojo o la ira, un tema que he publicado con frecuencia. Pero otra cuestión igualmente fundamental tiene que ver con la forma en que los terapeutas abordan el proceso delicado de la terminación .

La terminación es el término técnico que los terapeutas usamos para hablar sobre la finalización del tratamiento. Pero en realidad, la terminación es más una etapa que un punto final particular, una fase crucial y, en mi opinión, inevitable en el proceso terapéutico. De hecho, la forma en que el terapeuta maneja (o maneja) la fase de terminación del tratamiento puede determinar el éxito o el fracaso. En su ensayo "Análisis terminable e interminable" (1937), Freud abordó este mismo tema. La psicoterapia es un proceso en el que una persona con un problema o síntoma que no ha sido capaz de superar, ya sea solo o mediante un tratamiento previo, busca asistencia profesional para hacerlo. Se proyecta una gran cantidad de poder y autoridad sobre la persona y el papel del psicoterapeuta, similar a lo que sucede cuando un paciente consulta a un médico. Esta es una forma de transferencia positiva, para emplear nuevamente uno de los términos de Freud. Esta transferencia positiva es una espada de dos filos: es parte de lo que hace que la relación terapéutica se cure. Pero también puede fomentar la dependencia y obstaculizar la finalización del tratamiento. Esto plantea las preguntas: ¿Cuándo termina la terapia? ¿Quien decide? ¿Y sobre qué base? ¿Qué sucede cuando la psicoterapia continúa demasiado breve o demasiado tiempo?

Hoy en día, la mayoría de la psicoterapia tiende a enfocarse en un tratamiento relativamente breve y dirigido por síntomas. ¿Quién decide sobre la duración del tratamiento? Las compañías de seguro suelen limitar el número de sesiones que el paciente puede utilizar por año sin tener que pagar de su bolsillo por la terapia. Muchas clínicas ofrecen solo un curso prolongado de terapia a pacientes o clientes, limitado a tal vez diez o veinte sesiones como máximo. Dependiendo de la naturaleza del problema que se presente y de cómo el terapeuta aborde el caso, se puede lograr mucho incluso en una terapia relativamente breve. En las manos correctas, los principios existenciales, psicodinámicos o psicoanalíticos se pueden aplicar a tales tratamientos a corto plazo al menos tan eficazmente como los enfoques cognitivos o conductuales. Las intervenciones psicofarmacológicas pueden ser aún más rápidas y eficaces, en semanas en lugar de los varios meses que requiere el curso más breve de la psicoterapia. Pero en general, en cualquier caso, un alivio sintomático parcial es prácticamente todo lo que se puede esperar. En la mayoría de los casos, la psicoterapia de hoy en día tiende a ser demasiado breve, demasiado superficial y hace demasiado poco para preparar psicológicamente al paciente para la vida después de la terapia.

Cuando el paciente requiere una terapia más "abierta" (prefiero esta descripción a la concepción más comúnmente utilizada y dogmática de la terapia "a largo plazo"), la pregunta se convierte en una de duración: ¿cuánto tiempo es larga? Puedo decir a partir de mis más de treinta años de experiencia clínica, que para algunos pacientes, un año de terapia o menos puede ser suficiente; para otros, se requieren varios años; y para una minoría, de cinco a diez años o incluso más no es infrecuente. Con respecto a este último grupo, sería correcto preguntarse si se han vuelto excesivamente dependientes de la terapia para su funcionamiento diario. ¿Se han vuelto adictos a la terapia? ¿Es esto un problema? ¿O la terapia a veces requiere una década o más? Estas son preguntas difíciles pero vitales.

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Creo que la adicción a la terapia, como otras formas de adicción, es bastante común. Si es así, ¿qué lo causa? ¿Y quién tiene la culpa? Mientras que como clínico de profundidad psicológica y orientada existencialmente tiendo a mantener al individuo (más que a su biología, circunstancia o neurología) como el principal responsable de las adicciones y otras conductas de evitación o autodestructivas, veo esta situación de una manera algo diferente. La adicción a la terapia no es necesariamente culpa del paciente o del cliente, sino la responsabilidad del psicoterapeuta . La psicoterapia, como todo lo demás en la vida, tiene limitaciones. Para mí, la psicoterapia es un proceso que tiene un comienzo, un medio y un final. La terminación o terminación es al menos tan importante como lo que le precede. Cuando el paciente o el terapeuta o, en algunos casos, ambos evitan esa interrupción, la terapia ha fracasado en la medida en que su misión es ayudar al paciente a convertirse en un adulto independiente y autosuficiente capaz de hacer frente a los inevitables problemas, pérdidas, sufrimiento y estrés más o menos por sí mismo. No solo no ha ayudado a la persona a aprender a pararse sobre sus propios pies, sino que ha colaborado y ha contribuido a que el paciente evite esta soledad existencial y la responsabilidad personal. Esta colusión puede ser causada por varias reacciones contratransferenciales en los terapeutas, que incluyen (pero no se limitan a) lo que eufemísticamente se ha denominado "conveniencia fiscal inconsciente".

Paradójicamente, reconocer y aceptar este hecho existencial de limitación puede intensificar y profundizar el crecimiento y desarrollo del paciente en la terapia. Porque es durante la "fase de finalización" de la terapia que se logra una parte del trabajo más importante. Esta fase de terminación es la etapa final de la psicoterapia. Pero muchos pacientes -y terapeutas- lo evitan el mayor tiempo posible y, por lo tanto, nunca se ven obligados a enfrentarlo. La terminación es una especie de muerte o pérdida de una relación humana profundamente valorada, comprensiva, nutritiva e íntima. Pero mientras los pacientes permanezcan en esta burbuja protectora parecida a la matriz, a menudo de padres a hijos, ellos, al menos en cierto nivel, se niegan a crecer y aventurarse solos en el mundo difícil, frío y cruel. Y al permitir que el paciente evite la ansiedad, la trepidación y la tristeza de la interrupción, los terapeutas perpetúan la dependencia de la terapia, tan adictiva como cualquier droga. Por supuesto, lo mismo se puede decir de fomentar la dependencia crónica del paciente de los medicamentos psiquiátricos en lugar de ayudarlos a superar sus tendencias de evitación. Tanto la psicofarmacología como la psicoterapia pueden involuntariamente jugar en este patrón crónico de evasión. Pero, en última instancia, esto perjudica a los pacientes, los mantiene infantilizados en un nivel fundamental y no está seguro de su capacidad para enfrentar la vida por sí mismos. Nunca aprenden a "volar solo". (Freud, por otro lado, recomendó que, debido a la naturaleza de su trabajo, los terapeutas vuelvan a analizar cada cinco años más o menos para refrescarse).

La fase de finalización de la terapia, una vez que se haya suscrito explícita o implícitamente, puede durar hasta la mitad de todo el tiempo de tratamiento. Por ejemplo, la última parte de un curso de tratamiento de diez o diez años. Irónicamente, generalmente comienza una vez que el paciente comienza a sentirse constantemente mejor y menos preocupado por lo que sea que primero los trajo al tratamiento. (Si el paciente no responde al tratamiento después de un tiempo razonable, el médico tiene la obligación ética de adoptar un rumbo diferente o considerar derivar al paciente a otra parte). La pregunta surge tarde o temprano: ¿He alcanzado mis objetivos para la terapia? ¿Puedo continuar sintiéndome bien y mantenerme seguro sin terapia? ¿Qué pasa si me detengo y comienzo a retroceder? ¿Soy lo suficientemente fuerte como para manejar los desafíos que trae la vida? Estas son algunas de las preguntas más importantes planteadas en psicoterapia. Y las respuestas solo se pueden encontrar aceptando y anticipando la inevitabilidad de la terminación y trabajando a través de las ansiedades, abandono, tristeza y otros sentimientos que esto provoca durante lo que a veces es un proceso de terminación prolongado, doloroso, tumultuoso pero finalmente liberador y fortalecedor.

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