Exposición y prevención de respuesta para TOC

¿Qué procesos subyacentes pueden causar un cambio de comportamiento en el tratamiento?

Aunque la etiología del TOC está plagada de explicaciones diferentes y el curso del TOC cuando no se trata es claro, los psicólogos y los profesionales de la salud mental se preocupan por el tratamiento del TOC para ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas con TOC. El tratamiento de primera línea para el TOC (y muchos trastornos de ansiedad) es la prevención de exposición y respuesta (ERP).

ERP implica la exposición a los estímulos temidos (la parte de exposición del tratamiento) y la prevención simultánea de un ritual, que normalmente se realiza ante los estímulos u obsesión que provocan ansiedad (la parte de prevención de respuesta del tratamiento).

Varios ensayos controlados aleatorios han encontrado que el ERP es tan eficaz como la medicación y tiene mayores beneficios que la medicación sola, ya que los efectos del tratamiento ERP exitoso duran más allá del tratamiento en sí, mientras que los síntomas del TOC regresan una vez que se suspende el medicamento.

Modelos de Habituación vs. Aprendizaje Inhibitorio

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Hay dos modelos cognitivos que intentan explicar el mecanismo por el cual funciona el ERP para TOC. Uno es el modelo de habituación mientras que el otro es el modelo de aprendizaje inhibitorio. En el TOC, la habituación se refiere a la disminución de una respuesta emocional ansiosa, fisiológica y temerosa a estímulos frecuentemente repetidos. En ERP, se hipotéticamente que la habituación funciona desplazando los sistemas de creencias cognitivas sobrevalorados que tiene un paciente (por ejemplo, la sobreestimación de una amenaza cuando la obsesión es dañar accidentalmente a alguien cercano) y reduciendo el vínculo entre la creencia y la evaluación de amenazas. La teoría del procesamiento de la emoción, que forma parte de un modelo de terapia conductual cognitiva, afirma que los pacientes aprenden nuevas lecciones implícitas y potentes cuando participan en el tratamiento de ERP. Una de esas lecciones es la forma en que funciona el sistema de “luchar o huir”. Los pacientes aprenden durante ERP que su sistema nervioso simpático responsable de la parte fisiológica de la ansiedad no puede mantener una respuesta de lucha o huida indefinidamente. El modelo de habituación de ERP sugiere que después de un tiempo de exposición, generalmente al menos una hora, el sistema nervioso parasimpático se activa para estabilizar el sistema nervioso simpático y lograr un equilibrio homeostático más amplio independientemente de la interpretación cognitiva de la persona. que esta pasando. En respuesta a este proceso de lograr la homeostasis frente a un estímulo temido, el individuo incorpora información correctiva en sus esquemas cognitivos.

Fuente: Creative Commons / Harvard Health

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En esencia, la habituación cambia los comportamientos primero; a su vez, las cogniciones se modifican debido a la prueba de comportamiento; y las emociones cambian al final en respuesta a la cognición alterada.

Un ejemplo de este proceso sería un paciente que está participando en un ERP para desafiar sus obsesiones de contaminación al contraer una enfermedad mortal. En presencia de un terapeuta, el paciente toca los fregaderos, las manillas de las puertas de las comunidades, los asientos de los inodoros y los pisos de los baños (exposición) y va a almorzar sin poder lavarse las manos (prevención de la respuesta). El paciente inicialmente experimenta picos de ansiedad elevados durante este proceso, pero continúa participando en la exposición a pesar de ello. Al exponerse al baño, los signos fisiológicos de ansiedad de la persona comienzan a disminuir a pesar de que todavía asocia cognitivamente el baño con “sucio” y con “enfermedad”. Después de exponerse y almorzar, el paciente se da cuenta de que no lo hizo. enfermarse gravemente a pesar de no poder lavarse las manos después de tocar artículos sucios, por lo que modifica la asociación entre el baño y la enfermedad en su cabeza para disminuir la probabilidad de amenaza en su esquema cognitivo relacionado con los baños. Después de repetir esta exposición varias veces, la persona puede comenzar a darse cuenta de que sus emociones temerosas que solían estar presentes durante el baño se han disipado y de hecho, puede experimentar emoción en lugar de miedo al tocar artículos de baño, sabiendo que ha vencido su miedo . En la teoría del procesamiento de emociones del TOC, la habituación desempeña un papel importante en el proceso de aprendizaje, como se ilustra en el ejemplo anterior.

Otro resultado de la habituación aprendido a través del tratamiento ERP del TOC es con respecto al estímulo en sí mismo. Mediante exposiciones repetidas a lo largo del tiempo, un paciente comenzará a aprender que su evaluación de la amenaza es errónea, y se dará cuenta de que la probabilidad de que ocurra su peor temor es mucho menor de lo que se creía anteriormente. En algunos casos, dependiendo de la obsesión, el resultado temido no se puede probar físicamente como las obsesiones más concretas (por ejemplo, el ejemplo del baño anterior). Algunos pueden temer ir al infierno al morir y obsesionarse con un pensamiento tan existencial. En estos casos, el ERP le permite al paciente aprender a tolerar la incertidumbre que rodea el resultado temido , en lugar de aprender a que el resultado temido sea poco probable. En casos de habituación en los que el paciente descubre que es poco probable que ocurra el resultado temido, se piensa que este proceso está impulsado por la extinción. En la extinción , los estímulos que una vez estuvieron asociados con la estimación de la ansiedad y la amenaza (por ejemplo, estímulos condicionados) ya no llevan esta asociación porque la conexión ya no se aplica a través de rituales y evitación. Este proceso es un ejemplo de aprendizaje implícito porque el paciente no puede simplemente pedirle a su terapeuta que explique que es poco probable que ocurra el resultado temido y necesita experimentar este proceso de primera mano a través de la terapia de prevención de exposición y respuesta.

El segundo modelo cognitivo que se cree que es la base de los mecanismos por los cuales funciona el tratamiento ERP es el modelo de aprendizaje inhibitorio. Este modelo propone que las asociaciones de miedo entre la obsesión y la respuesta al miedo todavía existen y los vínculos no son necesariamente abolidos, como sugiere el modelo de habituación. Más bien, el modelo de aprendizaje inhibitorio de ERP sugiere que las exposiciones traen nuevas asociaciones inhibitorias o basadas en la seguridad con los estímulos previamente temidos. El objetivo principal de este modelo es que los pacientes aprendan que a veces sus resultados temidos (los estímulos incondicionados en un modelo de aprendizaje pavloviano) ocurren en presencia de sus obsesiones, y otras veces sus resultados temidos no ocurren y para desarrollar un desarrollo cognitivo y cognitivo. flexibilidad emocional con respecto a cuál será el resultado en presencia de una obsesión (el estímulo condicionado). El aprendizaje inhibitorio se ha considerado clave para el proceso de extinción (Bouton, 1993). El modelo afirma que después de la extinción, los estímulos condicionados (por ejemplo, la obsesión de un paciente) tienen dos significados: conserva el significado excitatorio original (los estímulos condicionados se combinan con los estímulos incondicionados o la respuesta de miedo) pero también tiene un nuevo significado inhibitorio que se ha aprendido a través de ERP (el estímulo condicionado o la obsesión combinados con una respuesta sin miedo). El enfoque de ERP a través de una lente de aprendizaje inhibitorio se vuelve más hacia la tolerancia de la angustia y el contacto con lo que está ocurriendo en el momento presente, en lugar de esperar a que comience el proceso homeostático natural de habituación, como en el modelo anterior.

Fortalezas del Modelo de Aprendizaje Inhibitorio de ERP

El modelo de aprendizaje inhibitorio es que refleja con mayor precisión los déficits en la inhibición para individuos con TOC que la investigación moderna ha demostrado. Muchos pacientes, especialmente los que tienen TOC severo o refractario, experimentan un retorno de sus síntomas después de un tratamiento con ERP exitoso cuando el tratamiento está enfocado en la habituación (Craske y Mystkowski, 2006). Los investigadores han planteado la hipótesis de que esto puede deberse a deficiencias en el aprendizaje de la extinción y los neurocientíficos han demostrado mediante estudios cerebrales que los individuos con trastornos graves basados ​​en la ansiedad como el TOC tienen déficits en sus sistemas inhibitorios de regulación neuronal durante la extinción (Indovina, Robbins, Nunez-Elizalde, Dunn, Y Bishop, 2011). Más específicamente, lo que esto significa en la práctica es que los pacientes con TOC muestran déficits en las redes neuronales asociadas con el aprendizaje inhibitorio, lo que puede ser parte de la razón por la cual las ganancias de ERP no se mantienen para los individuos una vez que regresan a ambientes antiguos. Saber esto, enfocarse específicamente en el aprendizaje inhibitorio (por ejemplo, tolerancia a la angustia, sentarse con incertidumbre y enfocarse en el momento presente independientemente del resultado) durante ERP ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades (por ejemplo, formar nuevas asociaciones neuronales) necesarias para invertir en el momento presente que invertir en el resultado (p. ej., “¿tendrá lugar mi temido resultado?”), que suele ser el hiper enfoque de las personas con TOC grave.

El modelo de aprendizaje inhibitorio promueve la adaptabilidad en los clientes al cambiar su enfoque a los valores y experiencias presentes en lugar de preocuparse por las posibilidades orientadas al futuro que pueden o no ocurrir alguna vez. Además, el modelo de aprendizaje inhibitorio como mecanismo por el cual funciona ERP es más empoderante para los clientes; en un modelo de aprendizaje inhibitorio, los pacientes tienen la opción de decidir en qué concentrarse en el presente cuando están fisiológicamente excitados por obsesiones, mientras que en un modelo de habituación los pacientes deben esperar pasivamente a que ocurra la habituación y con frecuencia sienten que todavía los están impulsando. por su angustia, en lugar de decidir qué hacer y cómo responder a su angustia.